指南基本信息

• 发布时间：2025年
• 发布机构：Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)
• 文献检索时间：2023年4月进行，2024年8月更新
• 聚焦更新：对2021年肾小球疾病管理指南中儿童肾病综合征章节的更新
• 目的：协助临床医生管理激素敏感和激素抵抗的儿童肾病综合征患者
• 证据考量：纳入截至2024年8月的随机对照试验证据
• 使用：基于文献检索，辅助决策，非定义医疗标准，临床应用需考虑个体情况
• 披露：避免利益冲突，工作组成员需披露相关关系，版权和使用许可说明

人员构成

工作组成员

• 主席：Michel Jadoul、Morgan E. Grams
• 方法学主席：Marcello A. Tonelli
• 证据审查团队：Ethan M. Balk、Craig E. Gordon、Gaelen P. Adam

KDIGO执行委员会

• Garabed Eknoyan、Norbert Lameire等

KDIGO工作人员

• John Davis、Danielle Green等

工作组其他成员

• Jürgen Floege、Brad H. Rovin、Keisha L. Gibson、Adrian Liew、Jai Radhakrishnan、Marina Vivarelli等

表格、图表与补充材料

表格

• 结果层次
• 临床问题和系统评价主题（PICOD格式）
• 证据确定性等级分类
• GRADE系统证据确定性分级
• KDIGO推荐分级命名和描述
• 推荐强度决定因素
• 含结局层次、临床问题等表格

图表

• 1 - 18岁儿童肾病综合征临床特征和定义
• 肾病综合征治疗算法
• 激素敏感型肾病综合征糖皮质激素节省疗法
• 儿童激素抵抗型肾病综合征治疗
• 儿童肾病综合征一般原则
• 检索结果和研究流程图
• 展示肾病综合征临床特征、治疗算法等

补充材料

• 检索策略
• 符合医学研究所（IOM）指南制定标准情况
• 数据补充 - 指南文本引用的研究结果总结表
• 数据补充 - 证据审查过程中制定的其他研究结果总结表
• 含搜索策略、证据审查数据补充等

命名与术语

慢性肾病（CKD）命名

• 定义：肾脏结构或功能异常至少持续3个月且对健康有影响
• 分类：基于病因、GFR类别（G1 - G5）和白蛋白尿类别（A1 - A3），缩写为CGA
• 慢性肾病（CKD）定义与分类：基于病因、GFR和白蛋白尿分类

单位换算

• 常规单位与国际单位制（SI）单位换算因子
• 常规单位与国际单位换算因子

白蛋白尿和蛋白尿类别关系

• 不同测量指标（AER、PER、ACR、PCR等）在不同类别中的大致关系

缩写和首字母缩写词

• ARB、AUC、CI等
• 如ARB、KDIGO等含义

推荐评级说明

推荐强度

• 1级：“我们推荐”，多数患者适合，可作为政策或绩效指标候选
• 2级：“我们建议”，不同患者选择不同，需结合患者价值观和偏好决策
• 推荐强度：Level 1或Level 2

证据确定性

• A：高，真实效应接近估计效应
• B：中，真实效应可能接近估计效应，但有差异可能
• C：低，真实效应可能与估计效应有显著差异
• D：极低，效应估计非常不确定
• 证据确定性：A（高）、B（中）、C（低）、D（极低）

实践要点

• 基于共识，代表工作组专家判断，不分级，辅助实施分级推荐
• 实践要点：基于共识，代表工作组专家判断，未分级
• 补充推荐建议，为临床医生提供帮助；基于专家判断，可能有有限证据支持；以表格、图表或算法形式呈现，便于临床应用

推荐强度决定因素

• 利益与危害平衡：差异大更可能强推荐，梯度窄更可能弱推荐
• 证据确定性：确定性高更可能强推荐，有例外情况
• 价值观与偏好：差异大或不确定更可能弱推荐
• 资源使用与成本：成本高更不可能强推荐

指南推荐格式

• 提供推荐强度（Level 1或Level 2）和证据确定性（A、B、C、D）
• 推荐声明后有关键信息和基本原理
• 与相关SoF表关联

指南制定过程局限性

• 证据审查优先考虑RCT，未全面搜索
• 未开展患者范围界定和正式定性证据综合
• 未对所有主题进行正式经济评估

肾病综合征相关信息

定义与临床特征

• 儿童肾病综合征临床特征与定义见Figure 1
• 收集晨尿排除体位性蛋白尿
• 临床特征与定义：详见图1.1，涵盖肾病范围蛋白尿、低白蛋白血症、水肿等指标及完全缓解、部分缓解、复发等状态定义
  • 肾病范围蛋白尿：尿蛋白肌酐比（uPCR）≥200mg/mmol 或 24 小时尿蛋白≥1000mg/㎡
  • 肾病综合征：肾病范围蛋白尿伴低白蛋白血症或水肿
  • 完全缓解：连续三天晨尿或 24 小时 uPCR ≤200mg/g
  • 部分缓解：晨尿或 24 小时 uPCR＞200mg/g 但＜2g/g 且血清白蛋白≥30g/l
  • 复发：曾完全缓解后再次出现肾病范围蛋白尿
  • 激素敏感肾病综合征：标准剂量泼尼松或泼尼松龙治疗 4 周内完全缓解
  • 激素抵抗肾病综合征：标准剂量治疗 4 周未完全缓解
  • 偶发复发肾病综合征、频繁复发肾病综合征、激素依赖性肾病综合征、确认期、激素敏感性肾病综合征晚期缓解者、钙调神经磷酸酶抑制剂反应性激素抵抗性肾病综合征、钙调神经磷酸酶抑制剂抵抗性激素抵抗性肾病综合征、多药抵抗性激素抵抗性肾病综合征、继发性激素抵抗性肾病综合征

预后

• 由初始治疗反应及治疗后首年复发频率预测
• 初诊通常无需肾活检，治疗抵抗或临床过程不典型时考虑
• 预测因素：患者对初始治疗的反应和治疗后第一年的复发频率
• 肾活检时机：初诊通常不需要，用于治疗抵抗或临床过程不典型的儿童
• 预测因素：初始治疗反应、治疗后第一年复发频率
• 肾活检指征：非典型特征、家族史或综合征特征、激素抵抗、长期使用钙调神经磷酸酶抑制剂
• 治疗策略：最小化糖皮质激素累积剂量、使用维生素D/钙、胃保护、适当的疫苗接种策略
• 遗传检测：激素抵抗性肾病综合征、先天性和婴儿型肾病综合征、伴有综合征特征的肾病综合征、有激素抵抗性肾病综合征或局灶节段性肾小球硬化家族史

治疗

治疗算法

• 见Figure 2，涵盖起病治疗方法及糖皮质激素节省剂
• 部分缓解管理参考2020国际小儿肾脏病协会指南

初始治疗

• 推荐口服糖皮质激素8周（4周每日 + 4周隔日）或12周（6周每日 + 6周隔日）(1B)
• 标准给药方案：4周每日60mg/m²或2mg/kg（最大60mg/d），后4周隔日40mg/m²或1.5mg/kg（最大40mg）；或6周每日60mg/m²或2mg/kg（最大60mg/d），后6周隔日40mg/m²或1.5mg/kg（最大40mg）
• 推荐方案：口服糖皮质激素 8 周（4天 + 4隔天）或 12 周（6天 + 6隔天）
• 标准剂量：初始4周每日60mg/m²或2mg/kg，后4周隔天40mg/m²或1.5mg/kg
• 关键信息：利弊平衡、证据确定性、价值观和偏好、资源使用和成本、实施考虑
• 原理：短期治疗的优势、证据不足、推荐级别
• 短期糖皮质激素治疗推荐：8-12周治疗优势（临床结局较好、安全性良好）；长期治疗风险（增加不良反应风险、不改善临床结局）；推荐级别（一级推荐、多数患者会选择8-12周治疗）

复发预防

• 频繁复发和激素依赖患儿，不常规在呼吸道等感染时用糖皮质激素防复发(1C)
• 已用低剂量隔日泼尼松龙、有反复感染相关复发史或显著激素相关并发症患儿，可在呼吸道感染初用小疗程低剂量（0.5mg/kg/d）泼尼松或泼尼松龙
• 推荐：频繁复发和激素依赖患者，上呼吸道感染时不常规使用每日糖皮质激素
• 实践点：特定情况可考虑短期低剂量泼尼松或泼尼松龙
• 儿童肾病综合征复发预防：复发情况（80%-90%儿童初始治疗缓解后会复发、半数为偶发复发，半数为频繁复发或激素依赖型）；预防措施（上呼吸道感染时短期低剂量皮质类固醇、特定情况可考虑短期用药）；推荐意见（不常规使用每日糖皮质激素预防复发（1C））

后续复发治疗与预防

• 复发初始治疗：口服泼尼松或泼尼松龙，每日单剂量60mg/m²或2mg/kg（最大60mg/d），直至完全缓解≥3天
• 完全缓解后治疗：减少泼尼松/泼尼松龙剂量，SSNS患儿诱导缓解后，隔日口服泼尼松/泼尼松龙40mg/m²或1.5mg/kg（最大40mg）约4周
• 频繁复发或激素依赖综合征治疗：无糖皮质激素毒性，后续复发采用相同糖皮质激素方案；有糖皮质激素毒性迹象，考虑更短减量方案和/或更有效的激素替代方法
• 频繁复发综合征预防：无严重糖皮质激素相关不良反应，可处方低剂量、隔日口服泼尼松/泼尼松龙（最佳≤0.5mg/kg/剂）预防复发
• 糖皮质激素替代治疗时机：开始使用糖皮质激素替代剂（如口服钙调神经磷酸酶抑制剂、环磷酰胺、左旋咪唑、霉酚酸酯、利妥昔单抗）前，患者应先用糖皮质激素诱导缓解，开始替代治疗后，建议联合使用糖皮质激素≥2周
• 糖皮质激素替代剂选择：根据资源、依从性、不良反应和患者偏好等选择，FRNS可选口服环磷酰胺和左旋咪唑；SDNS可选霉酚酸酯、利妥昔单抗、CNIs和口服环磷酰胺
• 推荐意见：频繁复发综合征且有严重糖皮质激素相关不良反应，以及所有激素依赖综合征患儿，推荐使用糖皮质激素替代剂预防复发，而非不治疗或仅继续使用糖皮质激素治疗（1B）
• 初始复发：口服泼尼松或泼尼松龙至完全缓解≥3天
• 完全缓解后：减量至隔天40mg/m²或1.5mg/kg持续4周
• 频繁复发或激素依赖：无毒性可相同方案，有毒性考虑更短减量或激素替代
• 严重不良反应：推荐使用激素替代剂
• 激素替代剂选择：考虑患者资源、依从性、不良反应和偏好
• 儿童肾病综合征后续复发治疗与预防：复发初始治疗（口服泼尼松或泼尼松龙、每日单剂量60mg/m²或2mg/kg（最大60mg/d））；缓解后治疗（交替日40mg/m²或1.5mg/kg（最大40mg），持续4周）；频繁复发或激素依赖型治疗（无激素毒性：相同糖皮质激素方案；有激素毒性：短疗程或激素替代治疗）；激素替代剂使用（缓解期开始使用、联合糖皮质激素至少2周）；激素替代剂选择（考虑资源、依从性、不良反应和患者偏好、不同类型综合征的优选药物）

激素抵抗性肾病综合征（SRNS）治疗

• 推荐使用环孢素或他克莫司作为初始二线治疗
• 推荐：环孢素或他克莫司作为SRNS患儿初始二线治疗（1C）
• 诊断：糖皮质激素治疗4周未完全缓解，确诊SRNS；达部分缓解，强烈怀疑SRNS，部分儿童6周可完全缓解（迟发反应者）；糖皮质激素治疗6周未完全缓解，确诊SRNS
• 治疗：肾素-血管紧张素系统抑制剂治疗；有条件时，进行已知足细胞突变基因检测和/或肾活检；4-6周可考虑确认期治疗；确诊后，考虑基因原因，尽快进行专家基因检测
• 不同情况治疗：
  • CNI敏感儿童：稳定缓解，无或极少复发；发展为激素依赖型NS，按SDNS治疗，考虑换用MMF维持无激素缓解
  • 初始SSNS后复发为SRNS（继发性SRNS）：常出现多药耐药，导致肾衰竭和移植后高复发风险
  • CNI抵抗SRNS儿童：考虑参加评估新疗法临床试验；进行低密度脂蛋白单采术后批准研究；无临床试验时，可有限使用利妥昔单抗治疗
• 一线治疗：推荐环孢素或他克莫司作为SRNS儿童初始二线治疗（1C）
• 药物对比：环孢素、他克莫司等二线药物在SRNS中疗效低于FRNS或SDNS；环孢素和他克莫司疗效相似，环孢素文献更多；环孢素和他克莫司肾毒性风险相似，副作用不同
• 证据确定性：随机对照试验整体证据确定性低；环孢素与安慰剂或无治疗对比、CNIs与静脉环磷酰胺对比有中度证据确定性
• 价值观与偏好：工作组重视CNI治疗诱导缓解优势，及未治疗SRNS高肾衰竭风险；相对轻视CNI治疗不良反应相关发病率
• 资源使用与成本：药物成本和治疗药物监测费用限制环孢素或他克莫司可及性；医生和患者需权衡治疗成本、长期不良反应与未治疗风险
• 实施考虑：推荐所有SRNS患者进行基因检测；环孢素副作用影响青少年治疗依从性；肥胖、糖尿病风险或糖耐量异常患者避免用他克莫司；6个月未达部分缓解，停用CNIs治疗

治疗方案

钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）

• 停药后复发频繁，环孢素治疗>12个月或>4年，部分患儿有肾小管间质病变，最佳治疗持续时间不明
• 联合酮康唑可降低成本，不降低疗效
• 持续至少12个月，监测水平，环孢素起始剂量4-5mg/kg/d，分两次，目标12小时谷浓度60-150ng/ml；他克莫司起始剂量0.1mg/kg/d，分两次，目标12小时谷浓度5-10ng/ml
• 口服环孢素：起始剂量5mg/kg/d，分两次服用，目标12小时谷浓度60-150ng/ml，至少持续12个月，6个月无部分缓解则停药
• 口服他克莫司：起始剂量0.1mg/kg/d，分两次服用，目标12小时谷浓度5-10ng/ml，至少持续12个月，6个月无部分缓解则停药
• 临床提示：他克莫司适用于无法接受环孢素美容副作用者；环孢素适用于有糖尿病并发症风险者
• 环孢素：口服5mg/kg/d，分两次，目标谷值60-150ng/ml
• 他克莫司：口服0.1mg/kg/d，分两次，至少6个月，目标谷值5-10ng/ml
• 有效者至少用12个月，6个月无部分缓解停用

环磷酰胺

• FRNS患儿比SDNS患儿缓解更频繁，7.5岁以上FRNS患儿更可能长期缓解，年龄小和激素依赖需高剂量维持缓解者缓解时间短
• 性腺毒性男性更明显，累积剂量超168mg/kg可致无精子症，不推荐第二次使用烷化剂
• 剂量2mg/kg/d，共12周（最大累积剂量168mg/kg），缓解后开始，治疗期间每周查血常规
• 不推荐使用，但资源有限且无CNIs时可考虑

左旋咪唑

• 不良反应不常见且轻微，可延迟复发时间，持续至少12个月
• 剂量2.5mg/kg，隔日一次，最大剂量150mg，治疗期间每2-3个月查血常规，每3-6个月查转氨酶，每6个月查ANCA滴度

霉酚酸酯（MMF）

• 维持缓解效果不一，与环孢素比较，环孢素第一年无复发时间更长，MMF肾毒性较小
• 起始剂量1200mg/m²/d，分两次，持续至少12个月，腹痛患者可用其他类似物
• 起始剂量1200mg/m²/d，分两次服用，持续1年，用于维持缓解
• 起始剂量1200mg/m²/d，分两次，用1年

利妥昔单抗

• 对SDNS或FRNS患者有效，可减少复发次数，不良反应感染率低于安慰剂
• 长期安全性不确定，尤其7岁以下和多次使用患者
• 剂量375mg/㎡，静脉注射，1-4剂，治疗前检查乙肝和结核，监测CD20和IgG水平
• 375mg/m²静脉注射，第1天和第8天给药，用药前检查乙肝面板，监测IgG水平
• 375mg/m²静脉注射，第1天和第8天给药，用药前查乙肝，监测IgG水平

糖皮质激素

• 静脉注射甲泼尼龙：500mg/m²/d，连用3天，随后逐渐减量
• 低剂量泼尼松：<0.25mg/kg/d，隔日给药
• 静脉甲泼尼龙500mg/m²/d，3天，后交替口服泼尼松龙逐渐减量6个月
• 低剂量泼尼松（<0.25mg/kg/d，隔日给药）

特殊情况

肾活检指征

• 年龄≥12岁
• 激素抵抗性肾病综合征
• 高度怀疑其他病理
• 肾功能衰竭
• 激素抵抗性肾病综合征或SSNS后续对糖皮质激素无反应
• 高度怀疑不同潜在病理情况
• 发病时非低血容量性肾衰竭
• 应用CNIs儿童肾功能下降或长期使用CNIs（2-3年）
• 12岁及以上肾病综合征儿童
• 非典型特征、家族史或综合征特征、激素抵抗、长期使用钙调神经磷酸酶抑制剂

基因检测

• 激素抵抗性肾病综合征
• 先天性和婴儿型肾病综合征
• 伴有综合征特征的肾病综合征
• 有激素抵抗性肾病综合征或局灶节段性肾小球硬化家族史
• 激素抵抗性肾病综合征、综合征特征肾病综合征、有SRNS或局灶节段性肾小球硬化家族史、先天性和婴儿型肾病综合征（<1岁）

维生素D/钙补充

• 激素敏感性肾病综合征且维生素D水平正常无需补充
• 频繁复发或激素依赖综合征或维生素D缺乏需补充
• 激素敏感且维生素D正常无需补充
• FRNS、SDNS或维生素D缺乏儿童，口服钙和维生素D预防骨矿物质含量降低

胃保护

• 无胃毒性危险因素或胃部症状不推荐预防性使用质子泵抑制剂
• 无胃毒性风险因素或症状时不推荐预防性使用质子泵抑制剂

复发性肾病综合征资源使用与成本

• 上呼吸道感染时给予每日口服泼尼松龙，与标准治疗相比，质量调整生命年适度增加，平均成本适度降低，成本节约源于背景治疗和复发后住院费用
• 对于上呼吸道感染后经常复发的特定儿童，这种方法合理，尤其是已隔日口服泼尼松龙的儿童，仅需额外增加3剂
• 糖皮质激素是NS最广泛可用的疗法，许多其他免疫抑制治疗要么成本过高，要么无法获得

复发性肾病综合征实施考虑

• 无数据表明治疗方法应因性别或种族而异

复发性肾病综合征治疗原理

• KDIGO 2021指南建议，对于隔日接受糖皮质激素治疗（或未接受糖皮质激素治疗）的FRNS患儿，在感染发作时每日口服泼尼松/泼尼松龙5-7天
• PREDNOS2研究未证实该方法有明确临床益处，但鉴于风险低，在特定儿童中仍合理

复发性肾病综合征关键信息

利弊平衡

• NS并发症分疾病相关和治疗相关，未治疗或治疗无反应患儿感染、急性肾损伤等死亡风险高
• 长期使用糖皮质激素有严重不良反应，FRNS或SDNS患儿需其他药物（如烷化剂、左旋咪唑、利妥昔单抗、霉酚酸酯、CNIs），二线治疗可减少复发
• 二线治疗有不良反应，但工作组认为总体益处大于慢性糖皮质激素暴露毒性

证据确定性

• 证据总体确定性为中等，RCTs中多数糖皮质激素替代剂有中等确定性证据，但CNIs和霉酚酸酯与左旋咪唑比较的RCTs证据确定性低

价值观和偏好

• 工作组认为，患者和家长重视避免长期糖皮质激素暴露不良反应，不治疗不可行，糖皮质激素替代治疗潜在不良反应可通过策略减轻

资源使用与成本

• CNIs、烷化剂、霉酚酸酯和利妥昔单抗比糖皮质激素贵，可能需持续临床和/或实验室监测，避免糖皮质激素不良反应节省的成本可抵消替代治疗增加的成本

实施考虑

• 治疗决策除考虑预期疗效，还应考虑年龄、耐受频繁采血能力和患者对治疗方式的偏好

研究建议

• 比较初始治疗8周与12周口服泼尼松/泼尼松龙
• 优化不同形式疾病复发后SSNS的后续治疗
• 优化感染发作时糖皮质激素治疗的给药方案
• 确定FRNS和SDNS中糖皮质激素节省剂的最佳剂量和选择
• 评估SRNS中糖皮质激素治疗的最佳持续时间
• 确定糖皮质激素和其他免疫抑制药物在SSNS中的作用机制
• 确定耗竭B细胞疗法的长期安全性
• 在评估SSNS和SRNS治疗的临床试验中纳入生活质量指标
• 评估抗nephrin和抗裂孔隔膜抗体作为生物标志物和治疗反应及结局的预测因子

患者价值观与偏好

• 工作组基于经验和文献判断患者价值观与偏好
• Cochrane ERT开展患者优先级和偏好定性证据综合，但证据有限

资源使用与成本

• 考虑医疗和非医疗资源，包括直接医疗成本等
• 未对指南主题进行经济评估

致谢

• 感谢KDIGO联合主席等人员贡献
• 感谢公众评审人员提供反馈